Çalışma Grupları TROD Kurslar English

Eksternal Radyoterapi Nedir ve Nasıl Uygulanılır?


Eksternal Radyoterapi Nedir ve Nasıl Uygulanılır?

Radyoterapi uygulama şekline göre ikiye ayrılır: eksternal (dışarıdan) uygulama ve brakiterapi (doku içine/tümör yatağına tedavi). Bu iki tedavi tek başına ya da sıralı olarak uygulanabilmektedir. Ancak radyoterapi uygulamalarının çok büyük kısmı eksternal radyoterapi şeklindedir.

Eksternal radyoterapi ya radyoaktif bir kaynaktan (Kobalt 60 cihazı) ya da elektrik enerjisiyle üretilen yüksek enerjili X- ışınları kullanan cihazlar (Lineer Hızlandırıcı - LİNAK) kullanılarak belli bir uzaklıktan - genellikle 80-100 cm uzaklıktan - hastaya uygulanır. Radyoterapide en sık kullanılan cihaz türü lineer akseleratörlerdir. Eksternal radyoterapi uygulamasında, radyasyona maruziyet sadece tedavi yapılırken tedavi odası içerisinde iken, tedavi bittikten sonra ve tedavi odası dışında radyasyon bulunmamaktadır. Bu durum da, özellikle nükleer tıp uygulamalarının (radyoaktif iyot tedavisi gibi) aksine hasta radyasyon yaymamakta, radyoaktif olmamakta dolayısıyla hastaya yakın olmak herhangi bir risk teşkil etmemektedir.

Eksternal Radyoterapi Nasıl Uygulanır?

Eksternal radyoterapi sırasında hastalar, radyoterapi cihazının masasına yatmakta ve uygun hazırlıklar yapıldıktan sonra, radyoterapi cihazı hasta etrafında belirli açılardan durarak veya dönerek, hasta ile herhangi bir temas oluturmadan tedavi yapılmaktadır. Genellikle bir hastane veya radyoterapi merkezindeki özel tedavi cihazlarıyla ayaktan tedavi şeklinde uygulanır. Bu uygulama sırasında hastalar herhangi bir şey hissetmemektedir.Eksternal radyoterapi uygulanmış bir hastaya yaklaşmakta bir sakınca yoktur. Hastalara eksternal radyoterapi genellikle seanslar şeklinde birkaç hafta boyunca uygulanır. Seansların sayısı ve verilecek olan toplam radyasyon dozu hastalığın tanısına göre doktor tarafından belirlenir.

Eksternal radyoterapi kullanılan radyasyon türüne ya da uygulanan tedavi tekniğine göre sınıflanabilir. Kullanılan radyasyonun türüne eksternal radyoterapi foton şeklinde radyasyon üreten cihazlar veya parçacık şeklinde radyasyon üreten cihazlar aracılığı ile uygulanabilir. Foton şeklinde radyasyon üretenler X ışını kullanan cihazlar ya da Co-60 gibi radyoaktif kaynak aracılığı ile uygulanabilir. Parçacık şeklinde radyasyon üreten cihazlarda elektron demetleri, proton ve nötron tedavileri örnek verilebilir.

Uygulanan radyoterapi tekniğine göre eksternal radyoterapiyi şu şekilde sınıflandırabiliriz:

a) 3-boyutlu konformal radyoterapi (3BKRT): Radyoterapide amaç, tümörlü dokuya yüksek dozlar uygulanırken çevredeki hastalıksız dokuların azami derecede korunmasıdır. Önceden kullanılan 2 boyutlu klasik radyoterapide tümörün genişlik ve yüksekliğine göre çoğu zaman kemik yapılar referans alınarak tedavi sahaları belirlenmekte idi. Son dönemdeki teknolojik gelişmelere paralel olarak, radyoterapide kullanılan tedavi planlama sistemleri ve cihazlarda da büyük ilerlemeler kaydedilmiştir. Bu anlamda 3BKRT önemli bir dönüm noktasıdır. 3BKRT?de tümör hacmi ve normal organlarbelirlenerek, hedef hacim ve organların aldığı radyasyon miktarı bilnmektedir. Bu teknikte önce hastalara tüm tedavi boyunca uygulanacak en uygun pozisyon verilir. Simülasyon ve günlük tedavi sırasında hastanın tam olarak aynı pozisyonda ve de hareketsiz olmasına dikkat edilmesi gerekir. Bu nedenle tedavi sırasında olabilecek olası hareketleri önlemek için hasta sabitleme yöntemlerinden faydalanılır. Örneğin baş-boyun tümörlerinde hastaya özgü baş-boyun maskeleri veya vücut tümörlerinde ise genellikle vücudun şeklini alan vakumlu yataklar kullanılır. Daha sonra simülasyon işlemine geçilir. Simülasyon sırasında tümörün yerleştiği bölgenin ve çevresindeki normal dokuların detaylı olarak görüntüleri alınır. Bu görüntüleme için bilgisayarlı tomografi (BT), manyetik rezonans görüntüleme (MRG) ya da pozitron emisyon tomografi/bilgisayarlı tomografi (PET/BT) kullanılabilmektedir. BT-simülatör cihazında tedavi pozisyonunda tümör lokalizasyonuna ait bölgenin seri bilgisayarlı tomografi kesitleri alınır. Elde edilen bu görüntüler tedavi planlama sistemine aktarılır. Ardından hekimler tarafından belirlenen tümör alanları veya riskli bölgeler, radyasyon fizikçisi ve radyasyon onkolojisi uzmanları tarafından oluşturulan sanal simülasyon sayesinde sağlıklı doku ve organlar korunacak şekilde en başarılı tedavi seçeneği belirlenir. Belirlenen bu tedavi alanları, BT-simülatör?de hasta üzerine yerleştirilen işaretler sayesinde tedavi cihazında lazerler ile çakıştırılır ve daha sonra kimi cihazlarda direk grafiler kimi cihazlarda BT görüntüleri alınarak tedavi alanları doğrulanarak tedavi başlatılır.

b) Yoğunluk ayarlı radyoterapi (YART): Yoğunluk ayarlı radyoterapi (YART) 3 boyutlu konformal radyoterapinin geliştirilmiş bir şeklidir. YART uygulamalarında da 3 boyutlu konformal radyoterapide olduğu gibi hastaya tedavi pozisyonunda tomografi çekilerek tedavi planlama sistemlerine bu görüntüler aktarılır. hekimler tarafından tümörlü doku veya riskli bölgeler ve çevredeki sağlıklı dokular belirlenir. Ancak YART?da 3 boyutlu konformal radyoterapiden farklı olarak gelen ışın demetlerinin doz yoğunlukları ayarlanabilmektedir. Böylelikle tedavi planlama sisteminin belirlediği yoğunluk farklılıkları oluşturulmuş alanlardan tedavi yapılabilmektedir. Bu planlama türünde hekim tümöre ve çevreleyen normal dokulara ne kadar radyasyon dozu vermek istediğini belirler ve tedavi planlaması buna göre yapılır. Bu teknikte ana radyasyon demeti tedavi planlama sistemi yardımı ile farklı yoğunluktaki daha küçük demetçiklere bölünür. Bu küçük demetçikler, ışınlanması istenen bölgeye farklı açıdan girerek burada kesişmektedirler. Tümör ve sağlıklı organların durumuna göre demetçiklerin yoğunluklarının değişmesi ile tümörlü dokuyu yok edecek mümkün olan en yüksek doz, normal dokuya en az hasar vererek uygulanabilmektedir. Radyoterapinin diğer formlarından farklı olarak yoğunluk ayarlı radyoterapide planlama tersten yapılır. Planlama sırasında yüksek güçlü bilgisayar programları kullanılarak en uygun tedavi alanları belirlenir. YART tekniği ile planlama ve tedavi uygulaması klasik tekniklere göre daha uzun sürmekle beraber daha az yan etki ile sağlaması nedeniyle başta baş-boyun tümörleri, prostat kanseri ve jinekolojik tümörler olmak üzere birçok kanser türlerinde tercih edilmektedir.

c) Görüntü kılavuzluğunda radyoterapi (GKRT): Görüntü kılavuzluğunda radyoterapi (GKRT) ayrı bir konformal tedavi tekniği değildir. Hızlı gelişen teknolojinin getirmiş olduğu terminoloji karışıklığı nedeni ile ayrı bir teknik gibi sunulmaktadır. Bu sistem aslında konformal radyoterapi tekniklerinin daha hassas uygulanmasına olanak sağlayan bir sistemdir. Görüntü rehberliğinde yapılan radyoterapide tedavi sırasında sürekli görüntü alınması işlemi söz konusudur. Bu görüntüler bilgisayarlar yardımı ile işlenir ve tümörün yerleşim yeri, boyutları sürekli kontrol edilerek ışınlama alanının doğruluğu değerlendirilir. Seanslar süresince hastanın ve/veya tümörün boyutlarında bir değişiklik olması durumunda bu görüntüler yeniden değerlendirilerek planlamalar tekrarlanabilir. Bu sayede yan etkilerin daha da azaltılması mümkün olacaktır. Tümörlerin sabit olmaması, tedavi aralarında ve sırasında hareket etmeleri GKRT gereksiniminin temelini oluşturmaktadır. GKRT, günlük görüntüleme tekniklerinin kullanılması ile tedavi sırasında tümörün gerçek boyutunun, yerleşiminin ve koordinatlarının doğru olarak belirlenmesine olanak sağlamaktadır. Tümörün daha iyi hedeflenmesinin yanında, yumuşak doku görüntülenmesi avantajı ile tümör ve normal dokular arasındaki zamana bağlı değişiklikler belirlenebilmektedir.

d) Stereotaktik radyocerrahi (SRC): Stereotaktik radyocerrahi (SRC) stereotaktik olarak işaretlenmiş hedef hacime tek fraksiyonda terapötik dozun uygulanmasıdır. Stereotaktik radyoterapi (SRT) ise yine stereotaktik olarak işaretlenmiş hedef hacime 2-5 fraksiyonda terapötik dozun uygulanması olarak tanımlanır. SRT/SRC konformal radyoterapi tekniklerinin en gelişmişidir. Çok sayıda farklı açılardan ışın demetleri hedef hacme yönlendirilmekte, ışınların çakışma bölgesinde yüksek dozlara çıkılırken, hedef hacim dışındaki normal dokularda hızlı doz düşmesi gerçekleşmektedir. SRC?de hedef hacme çok az emniyet marjı ile yüksek dozlar uygulanabilmekte ve çevre kritik organlarda minimal yan etkiye neden olunmaktadır. Stereotaktik radyocerrahi, cerrahi değildir. Radyasyon tedavisinin, girişim olmadan cerrahinin avantajlarını taşıyan gelişmiş ve modernize edilmiş bir şeklidir. Özellikle 4 cm?den küçük hedef hacimlerde doz dağılımında diğer diğer tekniklerine göre ciddi avantajlar sağlamaktadır. Bu tedavi türünde küçük tümörlere bir veya birkaç uygulama ile çok yüksek radyasyon dozları verilmesi amaçlanır. Kesin ve doğru görüntü rehberliğinden faydalanılarak tümörün ve hastanın pozisyonlanmasına dikkat edilir. Bu sayede çok yüksek radyasyon dozları normal dokular korunarak hastalıklı bölgeye verilebilir. SRC düzgün sınırlı ve küçük tümörleri tedavi etmek için kullanılır. Daha çok beyin tümörleri, beyin metastazları, omurilik tümörleri ve metastazlarında kullanılan bir yöntemdir. SRC?nin diğer kullanım şekli nüks tümörlerde ikinci ve üçüncü seri ışınlmalarıdır. Hastanın hareketsizliğin korunması için bir baş çerçevesi ve/veya maskeler kullanılır.

e) Stereotaktik beden radyoterapisi (SBRT): Beyin ve omurilik dışındaki SRC/SRT?ye stereotaktik beden radyoterapisi (SBRT) adı verilir. Bu tedavi türünde daha az seans sayısı, daha küçük alanlar ve daha yüksek dozlar kullanılarak vücudun herhangi bir bölgesindeki tümör tedavi edilir. SBRT?de sıklıkla tedavi öncesi hedef hacmi belirlemek ve tedavi sırasında hedef hacmi radyografik olarak izleyebilmek için fidusiyal olarak adlandırılan ve genelde paslanmaz çelik veya altından yapılmış özel metalik belirteçler tümör içerisine ve/veya çevresine yerleştirilir. Alternatif olarak gerçek zamanlı omurga izlemeli teknikler gibi farklı yöntemler de kullanılabilir. Fidusiyal yerleştirme işlemi lokal veya genel anestezi altında yapılır. Daha sonra hastaya tedavi pozisyonunda BT, MRG ve/veya PET/BT gibi yöntemlerden biri veya birkaçı ile hedef hacim ve çevresi görüntülenir. Görüntüler tedavi planlama bilgisayarına aktarılarak tedavi planı yapılır. Tedavi planlamasında en önemli adım hedef alan ve çevredeki kritik organların belirlenmesidir. Primer akciğer kanserlerinde ve akciğer metastazlarında, primer karaciğer kanserlerinde ve karaciğer metastazlarında, pankreas kanserlerinde, prostat kanserlerinde, rekürren baş-boyun kanserlerinde, rekürren jinekolojik kanserlerde ve daha pek çok farklı kanser türünde ve farklı bölgelerde SBRT uygulamaları yapılabilmektedir.

f) İntraoperatif radyoterapi (İORT): İntraoperatif radyoterapi (İORT) tanımı, ameliyathanede cerrahi işlem sırasında uygulanan radyoterapiyi kapsar. Operasyon sırasında tek seansta uygulanmaktadır. Amaç tümörün cerrahi olarak tam çıkarılamadığı ya da hastalık nüksü açısından riskli düşünülen bölgelerin ışınlanmasıdır. Uygulamanın en büyük avantajı ışınlanacak dokunun gözle görünür olması ve işlem sırasında normal dokular tedavi sahasından uzaklaştırılmasıdır. İORT radyasyon güvenliğinin sağlandığı (uygun zırhlamanın yapılmış olduğu) özel ameliyat odalarında yapılmaktadır.

Parçacık tedavisi:

Parçacık tedavisi eksternal radyoterapinin özel bir formudur. Proton veya nötron tedavisi şeklinde uygulanabilir. En sık kullanılan parçacık tedavisi proton tedavisidir. Proton tedavisin en büyük avantajı, tümörlü dokunun etrafındaki sağlıklı dokularda radyasyon dozunun hızla düşebilmesi, böylece bu dokuların iyi bir şekilde korunmasıdır. Ülkemizde henüz proton tedavisi uygulayan bir merkez bulunmamaktadır. Proton tedavisinde enerjinin büyük bölümü sadece tümörlü dokuya transfer edilir. Konvansiyonel foton ışın demeti en yüksek dozda radyasyonu tümörün ön kısmında transfer eder ve ardından radyasyon tümörün içine ve tümörün arkasında bulunan sağlıklı dokulara nüfuz eder. Buna karşın proton ışınları minimal dozda radyasyonu tümörün ön kısmında transfer ederek, tümörlü bölgede maksimum dozda radyasyon olması sağlanır ve tümörün arkasındaki bölgede radyasyon dozu hızla düşer ve hedefin arkasındaki sağlıklı dokular korunmuş olur. Proton tedavisi başta çocukluluk çağı tümörleri olmak üzere, beyin tümörleri, göz tümörler, baş-boyun tümörleri, akciğer kanseri gibi pek çok kanser t

Site Haritası | Yardım ve Servis | Kanuni Uyarı | Asistan Karnesi
© Tüm hakları Türk Radyasyon Onkolojisi Derneği'ne aittir, izinsiz alıntı yapılamaz.

AstraZeneca'nın koşulsuz eğitim desteğiyle hazırlanmıştır.